Déclarer un évènement indésirable lié aux soins : pourquoi et comment ?
Réalisé par le Dr. Alexandre BRULET. Publication sur SPVV-CPTS, en date du 28/01/2026.
Des patients exposés au risque d’erreur de soins pour de multiples raisons : 
« Mme M, 81 ans, présente une éruption cutanée sévère en raison de la prescription d’un antibiotique pour lequel elle est allergique ! ».
Au premier regard, la faute revient au médecin qui a prescrit le médicament contre-indiqué. Une analyse plus approfondie de la situation pourrait cependant révéler bien d’autres choses :
Le médecin était un remplaçant insuffisamment formé à l’usage du logiciel médical utilisé ;
L’allergie était connue depuis la dernière hospitalisation pour laquelle le compte-rendu n’avait pas encore été communiqué ;
Une mention sur cette allergie était notée en bas de la prescription, mais cela n’a pas été pris en compte à la pharmacie ;
La patiente a bien signalé qu’elle avait une allergie à « quelque-chose » à son infirmière mais celle-ci n’avait pas le temps de creuser cette information ;
(...)
L’objectif n’est pas de désigner des « coupables » ...
Aucun professionnel de santé n’est infaillible, chacun peut être à l’origine d’une erreur de soins.
En revanche, il est possible d’agir sur les conditions propices à générer ces erreurs :
Prévoir un temps de formation au logiciel pour les remplaçants, organiser une remise des compte-rendu d’hospitalisation sans délai au moment de la sortie, revoir le processus de contrôle des ordonnances en pharmacie ou encore repenser l’organisation de la journée de soins de l’IDEL...
… mais de proposer des actions pour prévenir la répétition des erreurs.
La déclaration des évènements indésirables liés aux soins est une démarche qui demande du temps et de la méthode pour que ses effets soient utiles à tous.
L’objectif est clair : protéger soignés autant que soignants de l’apparition de nouvelles erreurs liés aux soins et de leurs conséquences.
Déclarer un évènement indésirable lié aux soins à Vaulx-en-Velin :
1) Situation liée à une prise en charge au Médipôle de Villeurbanne :
Déclaration a réalisé auprès de SPVV-CPTS, via MonSisra « CPTS SPVV événements indésirables Médipôles ».
2) Autres situations :
Les EIGS (événements indésirables graves liés aux soins) se déclarent auprès de l’ARS via l’interface gouvernementale :
—> https://signalement.social-sante.gouv.fr/
A noter :
Concernant les EIGS, les « presque-accidents » (situation rétablie avant conséquences pour le patient) peuvent faire l’objet d’enquêtes approfondies au même titre que les « accidents avérés ».
La même interface donne accès à la pharmacovigilance et à la matériovigilance (signalements d’effets secondaires médicamenteux ou de matériel médical défectueux).
Les problèmes de soins liés à des défauts logiciels sont à déclarer à la matériovigilance.
3 ) Porter une réclamation :
Contrairement à la démarche de signalement d’évènement indésirable, qui consiste à mener une enquête ouverte sur toutes les causes possibles, porter réclamation revient à se retourner directement vers 1 soignant ou à 1 structure de soins en particulier :
Pour les HCL, ces réclamations se font auprès de la Commission Des Usagers :
—> https://www.chu-lyon.fr/representants-des-usagers
